Il Piano sanitario regionale del Piemonte

Una premessa che non consenta equivoci.

Richiamando la Costituzione repubblicana (art 97 Cost.), si afferma che la salute è un diritto fondamentale dell’individuo, cioè una posizione giuridica soggettiva attiva, inquadrabile come diritto soggettivo, quindi direttamente ed immediatamente tutelato dall’ordinamento.

Si dà atto che le forme con cui è tutelata la salute nei vari paesi non è uniforme in quanto riflette le condizioni sociali e politiche di ognuno di essi mentre i processi di globalizzazione economica tendono a rendere universali anche i problemi sanitari e sociali.

Si fa poi un richiamo all’iniziativa “Salute 21” nella quale l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2000, ha disegnato un progetto di salute universale per il ventunesimo secolo richiamando la necessità di un impegno diretto delle istituzioni e del mondo politico per la sua tutela.

Si inquadra il Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) 2012-2015 all’interno di questo schema anche in applicazione delle direttive della Carta di Tallinn (2008).

Si elencano poi alcuni determinanti che condizionano le scelte di programmazione regionale:

· i problemi di assistenza socio-sanitaria connessi alla non autosufficienza,

· l’elevata presenza di anziani e grandi anziani,

· la disponibilità di terapie e diagnosi ad alto costo indirizzate a specifici bacini di assistiti.

Si introduce così il filo conduttore del Piano che è rappresentato dalla sostenibilità economica del SSR per assicurare l’ equilibrio tra il sistema delle prestazioni e quello delle risorse disponibili per il loro finanziamento.

Sono poi indicati i principi ai quali si ispira Il PSSR 2012-2015, va notato che sono del tutto condivisibili in quanto sono quelli che giustificano l’esistenza di un Servizio Sanitario Regionale pubblico:

- responsabilità pubblica per la tutela del diritto di salute della comunità e della persona;

- universalità, eguaglianza ed equità di accesso alle prestazioni in una logica di appropriatezza;

- libertà di scelta, di informazione e di partecipazione dei cittadini;

- gratuità delle cure nei limiti stabiliti dalla legge;

- globalità della copertura assistenziale come definito dai LEA.

Si fa riferimento alle diverse competenze che lo Stato e le Regioni hanno in merito alla tutela della salute dei cittadini e naturalmente non poteva mancare un richiamo al processo di devoluzione di poteri dallo Stato alle Regioni attivato con la riforma del Titolo V della Costituzione (governo nazionale di centro sinistra e voto contrario alla riforma da parte dei partiti che attualmente costituiscono la maggioranza in Consiglio regionale) .

Segue un riferimento al quadro normativo che ha portato alla delibera di Giunta regionale (2 agosto 2010, n. 1- 4159) con la quale è stato approvato l’Accordo con il Ministero della salute ed il Ministero dell’economia e delle finanze sottoscritto il 29 luglio 2010 che convalidava il Piano di rientro di riqualificazione e riorganizzazione e di individuazione degli interventi per il conseguimento dell’equilibrio economico.

Segue il richiamo alla legge 6 agosto 2008 n.133, nella quale si dispone che “… per gli anni 2010 e 2011 l’accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato … è subordinato alla stipula di una specifica intesa, fra Stato e regioni ...” per la revisione degli standard dei posti letto, la razionalizzazione dell’efficienza della rete ospedaliera, la riduzione delle spese di personale degli enti del SSN e, nel caso in cui si profili uno squilibrio di bilancio del settore sanitario, per l’attivazione anche di forme di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie da parte dei cittadini” e alle disposizioni contenute nell’Addendum al Piano di rientro dell’autunno 2010.

Parte I: LE PRIORITÀ DEL SERVIZIO SOCIO SANITARIO PIEMONTESE E GLI OBIETTIVI DEL PIANO SOCIO SANITARIO REGIONALE 2012-2015

1. LE CRITICITÀ DEL SISTEMA

Non ci sono novità rispetto alla precedente stesura.

Si da atto che il sistema sanitario piemontese è in grado di garantire un buon livello di tutela della salute della popolazione con prestazioni di qualità e tuttavia soffre di criticità comuni alla maggior parte delle Regioni quali la non appropriatezza di alcune prestazioni (ad esempio l’utilizzo improprio del pronto soccorso), le lunghe liste di attesa per alcune prestazioni, il ricorso a strutture extra Regione.

Si passa alla descrizione di un quadro nel quale il progresso della medicina è in grado di assicurare la sopravvivenza più che in passato ma questa raramente si accompagna alla completa guarigione.

Il fenomeno riguarda un ampio numero di casistiche e questo fatto allarga la fascia di soggetti che richiedono cure continue e complesse per lunghi periodi.

Si osserva che la spesa sanitaria è poco flessibile e poco si adatta alle congiunture economiche: detto più banalmente la salute dei cittadini richiede un impegno economico costante e ignora il fatto che vi possono essere periodi di vacche magre.

Tra i fattori di criticità ne sono segnalati due:

· l’invecchiamento della popolazione con il conseguente incremento delle patologie croniche

· i progressi tecnologici della medicina che generano migliori cure ma, nel contempo, contribuiscono all’innalzamento dei costi.

· differenze di salute tra uomini e donne per cui queste lamentano condizioni patologiche in numero maggiore dopo la mezza età.

Si illustrano successivamente le differenze di comportamento che si possono registrare nel territorio regionale:

· differente tasso di ospedalizzazione generato, in parte, dalle diverse politiche assunte dai presidi e dalle aziende ospedaliere ma anche da uno sviluppo disomogeneo delle cure primarie che possono contenere il ricorso al ricovero ospedaliero.

· Un diverso ricorso, sul territorio regionale, all’uso del day hospital ed all’attivazione della modalità assistenziale di day service.

1.1 La programmazione

Si afferma il principio di articolare alcune funzioni delle aziende sanitarie in ambiti sovra zonali (premessa alla costituzione delle Federazioni).

Si illustra la volontà di sviluppare un’azione che si svolge su due piani: da una parte si concentrano funzioni che riguardano la gestione delle risorse, dall’altra si prefigura un rafforzamento della funzione di tutela nei distretti intesi come “sensore” nei confronti del territorio, e non solo articolazione organizzativa di particolari livelli di assistenza.

Per i presidi ospedalieri si preannuncia la loro gerarchizzazione articolandoli secondo differenti livelli di complessità clinica delle malattie che vengono trattate.

Si addebitano ai Distretti cultura organizzative e prassi gestionali prevalentemente orientate ad una concezione di “produzione/erogazione di servizi-prestazioni” piuttosto che “di promozione di logiche di reti integrate”.

Si segnala l’eccesso di autoreferenzialità delle associazioni professionali che tendono a riconoscersi più nella loro identità etico-scientifica che nel sistema integrato dei servizi sanitari e sociali.

Dal punto di vista del territorio si evidenzia la mancata coincidenza tra il bacino di popolazione del distretto sanitario e quello dell’ente gestore dei servizi socio-assistenziali, con la conseguenza che la programmazione delle attività socio-sanitarie integrate non è basata sulla definizione di volumi di servizio correlati alla domanda del territorio, ma su una contrattazione tra Aziende Sanitarie Locali (ASL) ed enti locali.

Per quanto riguarda i Distretti sono indicati due elementi di criticità:

· bacini di popolazione nella maggior parte dei casi troppo bassi per attivare economie di scala nell’utilizzo dei fattori produttivi e nell’erogazione dei servizi;

· scarsa autonomia economico-finanziaria e, di conseguenza, risorse umane e dotazioni strumentali insufficienti.

1.2 L’appropriatezza

Alle ASL è assegnato l’obiettivo di perseguire il superamento della inappropriatezza di alcune prestazioni e delle modalità di erogazione attraverso l’elaborazione di specifici “progetti di appropriatezza”, le cui aree tematiche sono:

- area dei ricoveri ospedalieri per acuti;

- area della post-acuzie;

- area delle prestazioni specialistiche;

- area della farmaceutica.

È evidenziato come inappropriato il ricorso alle prestazioni ambulatoriali individuando nell’invecchiamento della popolazione e nella conseguente maggiore diffusione di malattie croniche tra gli assistiti una delle principali cause dell’incremento della domanda di prestazioni ambulatoriali accompagnato da una insufficiente diffusione di assistenza domiciliare e residenziale che comporta l’erogazione in regime ambulatoriale di prestazioni, specialmente di tipo terapeutico, che potrebbero essere altrimenti erogate. Ancora: si riscontra che l’avvento di nuove tecnologie non ha avuto come conseguenza l’equivalente riduzione delle prestazioni “obsolete” ad esse assimilabili e quindi le nuove tecniche sono andate a sommarsi alle vecchie senza che si sia verificato un processo di sostituzione; in questo versante anche i cittadini fanno la loro parte in quanto la maggior consapevolezza rispetto ai propri bisogni di salute e la maggior diffusione della pratica preventiva hanno contribuito alla crescita della domanda di prestazioni diagnostiche.

Lo sviluppo delle prestazioni per mezzo di nuove tecnologie comporta un’azione sistematica di coordinamento a livello sovra zonale e regionale prevedendo la pianificazione nell’acquisto e gestione delle apparecchiature biomediche con maggiore attenzione alla loro distribuzione territoriale e al loro utilizzo appropriato. Anche questo tipo di attività deve essere sottoposto a monitoraggio e valutazione costante.

Si mira a controllare la crescita del volume di attività di assistenza specialistica ambulatoriale che ha effetti sia in termini di costi sostenuti dal SSR, sia sui tempi di attesa.

Si prevede la realizzazione di strumenti di supporto alla programmazione e valutazione sanitaria per:

- misurare l’appropriatezza dell’assistenza specialistica ambulatoriale;

- attivare piani di governo della domanda che agiscano direttamente sul comportamento prescrittivo;

- monitorare e spostare, quando possibile, alcune delle funzioni in regime di ricovero diurno alla modalità ambulatoriale.

1.3 La qualità percepita

Sono state commissionate varie indagini per accertare la qualità percepita dai cittadini ne risulta che il Medico di Medicina Generale (MMG) è il professionista che gode di uno fra i più elevati livelli di fiducia da parte della popolazione piemontese (84%) e altrettanto vale per il Pediatra di Libera Scelta (PLS) (livello di fiducia buono o ottimo nell’81% degli intervistati).

Giudizi positivi sono formulati anche per quanto riguarda la comodità di accesso per la fruizione dei servizi, compreso quelli di pronto soccorso.

1.5 La metamorfosi nei luoghi delle cure

Si prevede che nel futuro gli sviluppi tecnologici e i cambiamenti di ruolo nell’ambito professionale renderanno necessaria solo più un’assistenza di tipo specialistico e tecnologico in pochi grandi ospedali, altamente qualificati, mentre gran parte dell’assistenza potrà essere delocalizzata adattandosi alle esigenze del paziente piuttosto che a quelle dell’organizzazione.

Questo dovrebbe comportare uno spostamento di attenzione verso due direzioni: da una parte la concentrazione di attività di alta specializzazione in pochi centri e dall’altra l’implementazione delle attività a domicilio e in strutture che garantiscano la continuità assistenziale successiva al ricovero sempre più breve in ambito ospedaliero.

In Piemonte esiste già una vasta esperienza su forme di organizzazione dell’assistenza secondo formule a rete in alcuni percorsi assistenziali (salute mentale, riabilitazione, screening, oncologia etc.), nella logistica (emergenza e trapianti), nell’informazione (traumi cranici, epidemiologia). Il modello è destinato ad estendersi anche in altri settori.

1.6 Qualità strutturale dei luoghi di cura

Sono elencate le criticità presenti nei presidi ospedalieri regionali che sono caratterizzati da:

· vecchiaia degli edifici accompagnata da inadeguatezza dal punto di vista tecnologico e strutturale;

· necessità di interventi di adeguamento sulle strutture che risultano particolarmente costosi proprio per la vecchiezza delle strutture;

· i costi di ristrutturazione risultano maggiori di quelli richiesti per nuove costruzioni;

· la situazione è particolarmente grave per i presidi con un basso numero di posti letto che risultano anche meno efficienti dal punto di vista gestionale;

· assenza di un disegno organizzativo della rete chiaramente individuabile rispetto a tipologia e complessità delle prestazioni e delle relazioni tra strutture.

Queste sono anche le motivazioni avanzate dalla Regione per procedere in un percorso di razionalizzazione e riordino organizzativo e funzionale della rete sanitaria nel quale si preveda anche la riconversione delle strutture.

La Giunta Regionale si riserva di procedere con una successiva adozione di provvedimenti, all’individuazione dei presidi ospedalieri che potranno essere oggetto di riconversione.

1.7 L’allocazione delle risorse finanziarie

La Giunta esprime l’intenzione di andare in direzione del superamento del criterio della spesa storica come strumento di finanziamento del sistema sanitario ricorrendo a regole di finanziamento che tengano conto, oltre che delle caratteristiche demografiche ed epidemiologiche della popolazione assistita, anche di indicatori di appropriatezza, qualità, efficienza e di efficacia delle prestazioni e dei servizi erogati assegnando un valore alla qualità dei servizi erogati oltre che alla loro quantità.

1.8 La sanità come opportunità di crescita: un’occasione da non perdere

È riconosciuta la rilevanza della relazione tra sanità e sviluppo economico sia per quanto riguarda la quota di PIL assorbita dal sistema sanitario nazionale (oltre il 7% del PIL), sia per le masse economiche che la sanità muove in termini di acquisizione di beni e servizi, sia per l’impulso che il settore può dare all’economia incoraggiando attività di ricerca e produzione di tecnologie per la salute creando le condizioni per attrarre investimenti e trasferire idee in brevetti.

1.9 Il sistema informativo sanitario regionale

Si intende operare per dare impulso all’uso di tecnologie informatiche per lo scambio di dati clinici e per dematerializzare le impegnative, i referti di specialistica ambulatoriale, le cartelle cliniche e la modulistica e aprire l’accesso per via telematica ai servizi amministrativi da parte dell’utenza (pagamento on line dei ticket, tele prenotazione della prestazione sanitaria, consultazione ed acquisizione on line dei referti).

Le intenzioni espresse si scontrano con il gran numero di applicazioni informatiche presenti nelle ASL che spesso non sono in condizione di dialogare tra di loro.

Il piano presentato è estremamente vasto e dovrebbe coinvolgere tutti gli aspetti della gestione sanitaria dalla ricetta elettronica alla cartella sanitaria personale alla gestione dei ricoveri e alla continuità assistenziale.

È previsto il ricorso al CSI che però è messo in discussione nel momento in cui non è certa la sua sopravvivenze nel prossimo futuro.

2. LE SCELTE PRIORITARIE

2.1 La garanzia dei diritti

È espressa la volontà di coniugare qualità e quantità dei servizi forniti ai cittadini attraverso un uso più efficiente delle risorse disponibili.

2.1.1 Vulnerabilità sociale e salute

Sono analizzate le ricadute della crisi economico finanziaria degli ultimi anni sulla vulnerabilità di fasce prima garantite, compresi gli aspetti che riguardano le prestazioni sanitarie e si dà atto che le carenze nella rete relazionale familiare, amicale e sociale della persona ed altre fragilità psico-sociali personali possono aggravare le condizioni di salute di persone adulte oltre che degli anziani.

2.2.1 La riduzione dei tempi di attesa

È un problema sempre richiamato e mai risolto nella sanità anche perché non si dice chiaramente che ridurre i tempi di attesa costa parecchio e vorrebbe dire, incrementare l’offerta oltre che razionalizzarne l’erogazione.

Uno degli strumenti indicati è quello di porre attenzione maggiore all’appropriatezza delle prescrizioni mediche dal momento che la non appropriatezza prescrittiva dei medici è una delle cause che, generando un eccesso di domanda, allunga i tempi d’attesa. Sono poi indicati provvedimenti che dovrebbero facilitare la domanda delle prestazioni come il Sovracup web, (che permetterà ai cittadini di effettuare le prenotazioni da casa) e l’accesso alle prenotazioni attraverso altri canali quali ad esempio le farmacie, gli sportelli bancomat o il contact center.

Il rischio concreto di queste iniziative è però quello che, facilitando l’accesso non ai servizi ma la domanda di servizi, il risultato sia di aumentare le liste di attesa invece di diminuirle.

Altra cosa è invece la messa in rete di tutti le offerte di servizi integrando, attraverso l’uso diffuso del sistema CUP, il complesso dell’offerta pubblica e privata accreditata, in modo che il cittadino possa valutare, ad esempio, la possibilità di anticipare la prestazione andando in un luogo più lontano da casa sua.

Altro strumento di aiuto è rappresentato dall’indicazione accurata del livello di urgenza e priorità da applicare a ogni singolo caso.

Un’altra innovazione tecnologica da introdurre è il sistema Recall che, ricontattando il paziente alcuni giorni prima per ricordargli l’appuntamento ed eventualmente disdirlo, permette di liberare e riassegnare disponibilità che altrimenti andrebbero perdute e contribuisce ad abbattere il fenomeno del drop out (pazienti che “dimenticano” di disdire la prenotazione).

Si prevede che una maggiore informatizzazione possa contribuire anche alla riduzione dei tempi di attesa per il trasferimento nell’ambiente riabilitativo più appropriato dopo il ricovero ospedaliero.

2.3 La sostenibilità del sistema, le risorse finanziarie ed i costi standard

Nel costo standard si individua il modo per confrontare le singole realtà incentivandole al miglioramento ed al tempo stesso questo dovrebbe diventare il criterio di misura per tutte le prestazioni per i servizi erogati al cittadino come previsto dal decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68 (Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario).

L’applicazione dei costi standard sarebbe la naturale continuazione del processo che ha portato in sanità alla definizione dei LEA.

Sono poi analizzate le cause che ostacolano l’individuazione dei costi standard [A questo proposito si veda anche F. Gaboardi, Compendio di contabilità sanitaria, Il Segnalibro, Torino, 2001, pp. 10 e ss.].

2.4 Le risorse umane

Non si dice “come” ma si prefigura il contenimento della spesa per il personale, ma nel contempo si afferma che la consistenza del personale delle aziende sanitarie piemontesi, è in linea con le medie nazionali per quanto riguarda il personale medico e quello infermieristico, mentre risulta più elevata dei valori medi nazionali per quanto riguarda la dotazione di personale amministrativo.

Si fa riferimento alla Finanziaria 2010 ( legge 23 dicembre 2009, n. 191 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato”) che prevede che gli enti del servizio sanitario adottino nel triennio 2010/2012 le misure necessarie per garantire che le spese riferite al personale non superino per ciascun anno il corrispondente ammontare dell’anno 2004, diminuito del 1,4%.

C’è quindi l’intenzione di puntare alla riduzione stabile dei costi complessivi del personale con azioni mirate, ad una più razionale allocazione delle risorse umane con relativa ottimizzazione dei carichi di lavoro.

In questo ambito sono funzionali le azioni previste nel PSSR per la realizzazione delle reti ospedaliere interaziendali e quelle di orientate al potenziamento dell’assistenza primaria in ambito distrettuale.

Si parla anche di “una più omogenea gestione dei contratti di lavoro relativi al personale dipendente della dirigenza e del comparto”.

Nel perdere di vista che la contrattazione di secondo livello, pur muovendosi in un quadro di risorse date, in oltre trent’anni dall’istituzione del SSN, ha portato inevitabilmente a delle differenziazioni sono previsti interventi per la omogeneizzazione degli istituti legati alla gestione dei fondi contrattuali.

Viene attribuito un ruolo fondamentale alla formazione di base e specialistica per cui è previsto l’aggiornamento dei protocolli d’intesa con le istituzioni universitarie e progetti di formazione continua, da concertare con gli ordini ed i collegi professionali, gli atenei e le società scientifiche.

2.5 La qualità e le professioni sanitarie

La premessa è che il compito di tutelare la salute dei cittadini al massimo livello qualitativo possibile si adempie con il fornire prestazioni e servizi efficaci ed appropriati in un contesto sempre più complesso. L’approccio non può che essere di tipo multispecialistico e multiprofessionale, coordinato ed integrato durante il percorso clinico assistenziale del paziente.

Questo richiede un governo del sistema che passa attraverso l’utilizzo razionale delle risorse disponibili, le valutazioni relative alle continue innovazioni biomediche, le scelte diagnostiche e terapeutiche.

La complessità può essere affrontata con successo attraverso l’integrazione delle vari professioni sanitarie e assegnando ad esse un ruolo di responsabilit