I problemi delle linee-guida in medicina giuridica
Abstract:
Nell’ambito della medicina previdenziale, infortunistica e assicurativa l’aggiornamento delle linee-guida e delle buone pratiche non è stato ancora effettuato sul portale dell’Istituto Superiore di Sanità, come prevede l’articolo 5 della legge Gelli, creando problemi in tema di responsabilità professionale, trattandosi di regole cautelari.
Indice:
1. Premessa
2. La medicina giuridica
3. I problemi di aggiornamento
1. Premessa
In tempi recenti l’intervento legislativo in ambito sanitario è risultato sempre più problematico, in conseguenza del rapido avanzamento tecnico, scientifico e organizzativo, che spesso rendeva le norme già superate, al momento della loro promulgazione.
Pertanto, il legislatore ha rinunciato ad intervenire con norme specifiche, promuovendo l’aggiornamento in materia diagnostica, terapeutica e organizzativa attraverso lo strumento più duttile delle linee-guida. Infatti, il Decreto Ministero della Salute 30 giugno 2004 istituiva il Sistema Nazionale per le Linee Guida, designando a tal fine un comitato strategico, un comitato organizzativo e dei gruppi di lavoro nazionali.
D’altra parte, nello svolgimento della sua attività, il medico deve attenersi al Codice Deontologico, il quale all’articolo 64 prevede che, nell’espletamento dei compiti e delle funzioni di natura medico legale, egli deve procedere in modo da soddisfare le esigenze giuridiche attinenti al caso in esame nel rispetto della verità scientifica.
Tale obbligo in via generale è previsto anche dall’articolo 5 del Codice Deontologico, secondo il quale nell’esercizio professionale il medico deve attenersi alle conoscenze scientifiche.
È vero che le norme del Codice Deontologico, al di fuori dell’ambito disciplinare, non sono assimilabili a norme di diritto operanti nell’ordinamento generale, ma l’esigenza di attenersi all’evoluzione delle conoscenze scientifiche è ormai entrata appieno nel diritto con la legge n. 24/2017, che all’articolo 5 obbliga gli esercenti le professioni sanitarie nell’esecuzione di prestazioni, anche medico-legali, ad attenersi alle raccomandazioni previste dalle Linee Guida pubblicate ai sensi del terzo comma dello stesso articolo o, in mancanza, alle buone pratiche clinico-assistenziali, salve le specificità del caso concreto.
2. La medicina giuridica
Come noto, la medicina legale si occupa dei rapporti tra Medicina e Legge. L’obbligo per le prestazioni medico-legali di attenersi alle linee-guida appare scontato per la Medicina Forense, mentre, per quanto riguarda la Medicina Giuridica, va inteso non solo come controllo del buon operato di altri professionisti in ambito diagnostico-terapeutico-organizzativo, ma anche come corretta applicazione delle linee-guida medico-legali esistenti in specifici ambiti, compresi quello previdenziale, infortunistico e assicurativo, elaborati dalle rispettive istituzioni pubbliche o private.
Nella realtà medico-legale le linee-guida corrispondono ai criteri applicativi in tema di valutazione del danno e le buone pratiche alle tabelle di valutazione, come la tabella delle micro-permanenti ex D.M. Salute 3 luglio 2003, la tabella INAIL ex D.M. Lavoro n. 45 del 23 aprile 2019 e la tabella invalidità civile ex D.M. Sanità 5 febbraio 1992, come rettificata dal D. M. 14 giugno 1994.
3. I problemi di aggiornamento
Le linee-guida in generale non possono essere innalzate al rango di regole cautelari ai sensi dell’articolo 43 Codice Penale, ma per la medicina legale i criteri di valutazione ex-lege assumono il valore di regola cautelare.
Come è possibile garantirne l’aggiornamento?
Gli Istituti deputati ex-lege ad effettuare gli accertamenti medico-legali (INAIL, INPS, ASL) sono gli unici titolari della potestà di elaborare le linee-guida nella pertinente branca medico-legale, ma tali linee-guida dovrebbero essere integrate nel Sistema Nazionale per le Linee Guida e pubblicate sul sito internet dall’Istituto Superiore di Sanità.
Ad esempio, il Coordinamento Medico Scientifico dell’INPS aveva pubblicato già il 30 luglio 2012 le Linee Guida, con le quali aveva rivisto ed aggiornato le tabelle ministeriali sulle percentuali d’invalidità, invitando ad applicarle, ma non risultano al momento pubblicate sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità. Successivi aggiornamenti hanno riguardato singoli temi scientifici.
La legge Gelli-Bianco ha ricevuto applicazione con il Decreto Ministero della Salute 2 agosto 2017 (istituzione elenco delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie, riconosciute per la redazione e l’aggiornamento delle Linee Guida) e con il Decreto Ministero della Salute 27 febbraio 2018 (istituzione del Sistema Nazionale per le Linee Guida presso l’Istituto Superiore di Sanità).
L’Istituto Superiore di Sanità ha recentemente pubblicato gli standard metodologici per la predisposizione delle Linee Guida, optando per il sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) e prevedendo di esprimere 4 categorie di raccomandazioni, cioè “forte”, “debole”, “condizionata a favore”, “condizionata contro”.
La complessità metodologica per la redazione delle Linee Guida e la necessità di revisione almeno triennale delle stesse rende difficile la loro utilizzabilità a fini giudiziari.
Del resto, già le Sezioni Unite della Corte di Cassazione con la sentenza n. 8770 del 22 febbraio 2018 hanno riconosciuto l’esimente ex articolo 590-sexies, comma 2, Codice Penale nei soli casi di imperizia derivante da un lieve errore esecutivo di linee guida adeguate alle specificità del caso concreto ed inoltre la sentenza Cassazione n. 47748 del 19 ottobre 2018 ha chiarito che, in mancanza di Linee Guida approvate ed emanate mediante il procedimento di cui all’articolo 5 della legge n. 24 del 2017, non può farsi riferimento all’articolo 590 sexies Codice Penale, se non nella parte in cui questa norma richiama le buone pratiche clinico-assistenziali.
Al momento sul sito internet dell’Istituto Superiore di Sanità sono state pubblicate soltanto poche linee-guida e buone pratiche clinico-assistenziali, con totale esclusione di linee-guida utilizzabili in medicina giuridica. Permangono, quindi, i problemi di applicazione per dettati normativi non aggiornati.
