Quali politiche per la introduzione della Qualità nell’Azienda sanitaria

29 Settembre 2009

Premessa[1]

Il passaggio dal XX° al XXI° secolo è stato caratterizzato da una serie di trasformazioni che hanno investito la Pubblica Amministrazione (d’ora in avanti, PA), chiamata a dovere fare fronte ad una pluralità di richieste provenienti dal cittadino/utente che la hanno ‘costretta’ a rivedere le sue politiche relativamente all’erogazione dei servizi.

Una spinta al cambiamento è stata fornita anche dal legislatore, in primis quello comunitario[2], che ha cercato di supportare questo processo fornendo strumenti quali: la firma digitale, la banda larga, ecc..

Il legislatore nazionale, in ambito sanitario, ha introdotto il concetto di qualità attraverso il decreto legislativo n. 502/92[3] e, successivamente, ha fissato gli obiettivi del Piano e-gov 2012, individuando i seguenti punti: trasparenza ed efficienza della pubblica amministrazione; dematerializzazione; sistema pubblico di connettività; rapporto cittadino-pubblica amministrazione; trasferimento know-how e innovazione; sicurezza dei sistemi informativi e reti.

La necessità di compiere un percorso virtuoso è scaturita dalla constatazione che la PA riveste all’interno dell’economia italiana un ruolo rilevante e, quindi, fondamentale nel raggiungimento di obiettivi finalizzati al miglioramento visto in termini di efficacia e di efficienza.

Con successiva Legge n. 724/1994, l’accreditamento è stato subordinato ai soggetti che adottino il sistema di verifica della qualità.

Il DPR 14.01.1997 ha fissato due tappe in materia di accreditamento, distinguendo: l’autorizzazione obbligatoria che implica il possesso dei requisiti minimi, e l’accreditamento, volontario, che riconosce i fornitori, cioè coloro che possono erogare prestazioni per conto del Servizio Sanitario Nazionale (d’ora in avanti SSN), e che implica il possesso di requisiti ulteriori, definiti dalle Regioni

La qualità viene assunta quale criterio per il rilascio dell’accreditamento, anche, dal Piano Sanitario Nazionale 1998 – 2000, “un patto di solidarietà per la salute”.

Tali concetti sono ripresi dal Decreto Legislativo n. 229/99 recante "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419".

1. Definizione della qualità

Prima di iniziare questa breve esposizione si reputa opportuno procedere alla definizione del concetto di qualità[4] tenendo a mente che lo stesso è stato osservato e studiato da molteplici discipline e che, quindi, ha assunto – nel corso del tempo - dei contenuti definitori non sempre tra loro sovrapponibili.

Da un punto di vista filosofico la qualità sta ad indicare la eccellenza mentre l’economia valuta la qualità, rectius la sua performance, sulla scorta di elementi connaturati al servizio quali: le caratteristiche intrinseche del bene, la sua conformità e la sua funzionalità, ecc.

Questo approccio, però, risulta valido per tutti quei servizi di tipo materiale che vengono prodotti e forniti da una azienda mentre necessita di essere rivisitato qualora la attenzione sia focalizzata ai servizi cd immateriali che sono una peculiarità della PA.

In questo ambito la qualità va valutata non facendo riferimento al rapporto tra il prezzo del servizio e il livello delle prestazioni bensì tiene conto del grado di rispondenza tra le aspettative del cittadino/utente e il servizio così come della rispondenza del servizio offerto ai bisogni di cui il cittadino chiede la soddisfazione.

Possiamo affermare che il cittadino valuta la qualità in maniera soggettiva in quanto la stessa è misurata sulla scorta di un proprio sistema di riferimento.

Suddetta soggettività crea problemi nel momento in cui si voglia effettuare una valutazione del grado di qualità presente nel servizio erogato in quanto rende necessario, comunque, adottare un modello di riferimento spendibile in ogni situazione.

Una ulteriore caratteristica del servizio immateriale erogato dalla PA consiste nel fatto che esso viene ad esistenza nel momento stesso in cui viene erogato, rectius, nel momento in cui due o più soggetti si pongono in relazione dando vita ad una sorta di interazione.

Non ha rilevanza quindi che ci siano gli utenti potenziali così come che ci sia già la struttura in grado di erogare il servizio, necessita che sia avvenuta una interazione tra i soggetti coinvolti.

Nella PA la qualità ha una valenza non univoca in quanto viene impiegata per valutare sia il livello del servizio erogato sia la organizzazione che agisce a supporto della erogazione.

Altro elemento preso in considerazione, in questo sforzo concettuale finalizzato alla circoscrizione dell’ambito in cui si colloca la qualità, attiene alla cd razionalità organizzativa[5] che può essere intesa quale strumento per il raggiungimento della qualità.

A nostro modo di vedere, la organizzazione interna all’ente finisce con il diventare strumentale al raggiungimento della qualità che invece riesce a riorientare l’ente stesso rispetto alla determinazione delle proprie finalità (vision e mission).

All’interno della PA la qualità viene vista in una duplice accezione: relativamente alla gestione delle risorse, necessarie per consentire l’erogazione del servizio; e in riferimento alla qualità percepita dall’utente che fruisce del servizio stesso.

Se poi decliniamo tale ragionamento alle strutture che operano all’interno del SSN, è il caso delle Aziende Sanitarie Locali (d’ora in avanti, Asl), il ragionamento si complica in quanto la prospettiva esterna, ci riferiamo alla qualità percepita dall’utente che fruisce del servizio stesso, si arricchisce di ulteriori elementi quali la domanda potenziale – che deve essere intercettata -, ma anche i competitors (pubblici e privati) che operano nello stesso ambito di riferimento territoriale.

2. Evoluzione del concetto di qualità

Come punto di partenza dell’evoluzione del concetto di qualità può essere preso l’anno 1987 in cui la Organizzazione Internazionale per le standardizzazioni (ISO) adottò in tema di qualità una serie di norme (le ISO 2900) che furono successivamente aggiornate negli anni seguenti.

Tali norme avevano a riferimento le imprese private e contenevano una serie di prescrizioni finalizzate a consentire l’attuazione di una analisi della organizzazione aziendale.

Il Miglioramento Continuo della Qualità (d’ora in avanti, MCQ) sta ad indicare un insieme di attività dirette a tenere sotto controllo e a migliorare i processi e gli esiti. Di esso fanno parte: l’effettuazione di progetti MCQ; il monitoraggio di processi e di esiti importanti, mediante un sistema di indicatori; lo sviluppo o l’adattamento e l’aggiornamento di procedure organizzative e di linee guida professionali e la verifica della loro applicazione; la partecipazione a programmi di accreditamento o di certificazione.

Attraverso la realizzazione di un progetto di MCQ si identificano i problemi da affrontare, scrutinando quello al quale attribuire una priorità, successivamente si definiscono i criteri, gli indicatori e le soglie per il raggiungimento di un sistema qualità.

Il passo successivo consiste nella individuazione delle cause che ostano al raggiungimento del livello qualitativo prefissato e nella proposizione di interventi migliorativi che vanno poi valutati sulla base di una scansione temporale a breve, a medio e a lungo termine.

Il processo si chiude con la partecipazione dei risultati raggiunti a tutti gli attori del sistema: operatori, utenti, media, portatori di interessi, ecc.

Con le ISO 9000 del 2004 maggiore enfasi viene conferita al sistema qualità e si prende in considerazione il ruolo del cliente, inteso non solo come il fruitore del bene ma anche colui che fa parte della filiera relativa alla produzione[6].

Una ulteriore evoluzione si registra nelle ISO prodotte negli anni 2000 e 2005 (ISO 9000:2000 e ISO 9000:2005) che focalizzano l’attenzione sulla efficacia e sul miglioramento continuo dei processi aziendali.

Un altri strumento per misurare la qualità in Azienda è fornito dallo standard cd Joint Commission International[7] (JCI), che si pone l’obiettivo di implementare programmi di miglioramento della qualità in sanità a livello internazionale, istituendo quindi la possibilità di un accreditamento delle strutture sanitarie a livello internazionale

Quello della Joint Commission è un processo di accreditamento volontario attraverso il quale un ente terzo, indipendente e non governativo certifica e garantisce che un’organizzazione sanitaria rispetta specifici standard (divisi in due grandi blocchi, quelli incentrati sul paziente e quelli sull’organizzazione) che tendono ad un miglioramento continuo nelle strutture, nei processi e nei risultati. Esistono programmi di accreditamento per, praticamente, tutte le strutture che operano nel mondo sanitario (ambulatori, ospedali, laboratori, centri di riabilitazione, case di cura, etc.).

Al di là del sistema scelta per implementare la qualità, va ribadito – come aspetto imprescindibile - che il miglioramento continuo va raggiunto attraverso il coinvolgimento del personale che lavora in azienda perché si comprende che esso costituisce – se opportunamente formato e coinvolto - il cd valore aggiunto[8].

Occorre agire sia sul coinvolgimento delle risorse umane ( a tutti i livelli!) sia sul correlato impianto organizzativo all’interno del quale tali risorse agiscono.

3. La qualità in ambito sanitario

Nel 1933 appare una delle prime definizioni sulla qualità riferita all’assistenza, che recita: “l’applicazione di tutti i servizi della moderna medicina scientifica necessari ai bisogni della popolazione”. (Lee e Jones)

A distanza di circa 30 anni, Crosby, Avedis e Donabedian definiscono la qualità della cura come “il grado con cui l’assistenza è conforme con gli attuali criteri di buona medicina”.

Negli ultimi anni, in ambito sanitario, la qualità viene declinata facendo riferimento a tre aspetti: organizzativo, professionale, percepita o relazionale.

L’aspetto organizzativo riguarda il prodotto, le prestazioni, la loro tempestività ed appropriatezza; l’ambito professionale, invece, attiene all’utilizzo delle risorse disponibili, con riferimento alle risorse umane, tecniche, strutturali ecc.; per finire, l’aspetto percepito o relazionale mira a valutare la sicurezza e la soddisfazione degli operatori unitamente ai diritti ed alla soddisfazione dei cittadini.

Recentemente, gli studiosi hanno introdotto altri due aspetti relativi alla misurazione della qualità, ci si riferisce alla qualità economica ed alla sicurezza.

Gli strumenti a disposizione delle strutture sanitarie da adottare per effettuare un percorso qualità sono molteplici: basti pensare all’accreditamento istituzionale, all’evidence based medicine, al sistema di Balanced Scorecard, alle varie certificazioni, alla customer satisfaction, alla carta dei servizi, ecc.

Accreditamento istituzionale[9] In merito ai punti di tangenza tra questo strumento e la qualità, occorre rifarsi al PSN 1998-2000 che lo definisce come uno degli strumenti per la garanzia dei livelli di assistenza in quanto ``risponde all’esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori attraverso criteri di qualità dell’assistenza’’.

Esso è uno strumento di garanzia per il soggetto pubblico che acquisisce la prestazione sanitaria per l’utente - a cui deve, a sua volta, assicurarne la qualità. L’accreditamento è per il produttore, un mezzo per validare, attraverso modalità conosciute e trasparenti, il livello qualitativo della prestazione che fornisce, a cui far corrispondere adeguate condizioni contrattuali

Evidence based medicine[10] Si fonda sul principio della valutazione dei migliori risultati della ricerca disponibili in quel preciso momento di ricerca scientifica. In pratica ciò significa che ciò che interessa specificatamente tale metodica non è semplicemente ciò che deriva da ricerche, bensì prevalentemente da Studi clinici (Clinical Trials) controllati e linee-guida di pratica clinica; dati quindi ottenuti mediante una valutazione critica degli studi esistenti.

Balanced scorecard. Tale strumento consente di effettuare una serie di verifiche all’interno dell’Asl che vanno oltre il semplice aspetto economico; basti pensare, a tale proposito, all’esame della qualità dell’assistenza, al rischio clinico, ecc.

Esso permette, quindi, di valutare al contempo i risultati aziendali, di tipo economico-finanziario, integrandoli con la mission.

Certificazioni. Possono essere certificate e/o accreditate sia le Asl nel loro complesso sia le singole funzioni della stessa (Dipartimenti, Servizi, Presidi Ospedalieri, Residenze sanitarie assistite, ecc.). ma può essere certificato anche un percorso assistenziale o l’intero sistema organizzativo. Una certificazione è prevista anche in relazione alle apparecchiature diagnostiche, ai sistemi anti incendio, agli apparati elettrici ed informatici, ecc.

Un sistema di certificazione da preferire è quello relativo alla focalizzazione dei diritti del cittadino/utente ed al soddisfacimento dei suoi bisogni assistenziali, a livello di cura, riabilitazione e prevenzione. Quindi, centralità del paziente e, al tempo stesso, continuità del servizio da garantire attraverso policy di sicurezza aziendali che abbiano ad oggetto revisioni della strumentazione e dei processi.

In campo sanitario l’applicazione della norma ISO 9000 (International Standards for Organizations) presenta il vantaggio di offrire una garanzia di qualità del sistema aziendale nel suo complesso, costituendo una sorta di griglia, in cui possono essere inglobati altri aspetti e metodologie scientifiche come ad esempio il MCQ (Miglioramento Continuo della Qualità) e il TQM[11] (Total Quality Management)

Gli esperti del TQM ritengono che l’applicazione delle norme ISO sia compatibile ed addirittura propedeutica alla gestione manageriale della qualità realizzata nei sistemi di qualità totale[12].

Customer satisfaction. E’ un sistema di rilevazione del grado di soddisfazione dell’utente di origine aziendale ma adottato di recente anche dalla PA, o meglio da quale organizzazioni – come le Aziende sanitarie – che operano in regime di concorrenza e che, pertanto, si devono dimostrare competitive riuscendo così ad avere un utente soddisfatto e fedele nel tempo.

Parliamo, quindi, di un analisi sulla qualità percepita, partendo dal principio secondo il quale “la qualità dei servizi si misura sulla capacità di presa in carico dei bisogni del cliente, alla soluzione dei suoi problemi”.[13]

Carta dei servizi[14] e’ stata introdotta nel nostro Paese con il Decreto 12 maggio 1995, n. 163, convertito dalla legge 11 luglio 1995, n. 273, e prevede l’adozione, da parte di tutti i soggetti erogatori di servizi pubblici, anche operanti in regime di concessione o mediante convenzione, di proprie "Carte dei servizi" sulla base di "schemi generali di riferimento". Per il settore sanitario detto schema di riferimento è stato adottato con DPCM del 19 maggio 1995[15].

La qualità rappresenta, quindi, un criterio con il quale valutare tutta la dimensione aziendale a partire dal grado di soddisfazione dell’utente, in termini di servizio erogato e di sicurezza.

In questo contesto l’output riveste la funzione di cartina di tornasole per determinare la qualità della singola struttura (unità operativa, servizio, ufficio) e chiama in causa la attività svolta dalle risorse umane in tale contesto.

E’ stato osservato come la qualità all’interno del SSN non può essere intesa alla stregua di quanto avviene in un ambito produttivo di beni in quanto una imperfezione, seppure minima nell’erogazione delle prestazioni provoca, potenzialmente, un decesso!

Questa considerazione deve portare la nostra attenzione su un altro aspetto relativo alla qualità, ci si riferisce alla valutazione degli esiti.

Solitamente in Italia, ed in particolare nel nostro SSN, si procede a tre possibili valutazioni: di struttura, di processo e di esito.

La valutazione inerente la struttura avviene sulla base di indicatori che poco aggiungono alla qualità in quanto trattasi, sostanzialmente, di rilevazioni di settore che non contemplano tutti gli aspetti del processo qualità. La valutazione del processo riguarda, in buona sostanza, l’aspetto organizzativo senza considerare gli altri due aspetti.

Quello più probante ai fini della valutazione del livello qualitativo raggiunto dall’ente è, sicuramente, quello di esito in quanto rappresenta una sintesi dell’output a livello aziendale. Esso permette di valutare e determinare la qualità e la efficacia del trattamento sanitario erogato oltre a consentire una comparazione tra i vari attori/competitors presenti sul mercato.

4. Migliorare la qualità dei servizi

Al fine di migliorare la qualità dei servizi che vengono erogati occorre adottare un approccio scientifico al problema in considerazione della ribadita peculiarità del servizio pubblico che ha caratteristiche di immaterialità, a differenza di quanto avviene nei processi di produzione industriale.

Ciò significa che occorre prendere in considerazione due aspetti: l’esito finale del processo, id est, il servizio erogato, e tutta la filiera che ha permesso la erogazione del servizio in questione.

Essendo la qualità intesa come un processo, al quale prendono parte diversi attori e che si articola nella adozione di una serie di procedure, bisogna che la PA – per non cadere nella autoreferenzialità - valuti la propria capacità di risposta alla domanda/bisogno del cittadino/utente.

Attesa la peculiarità del settore nel quale opera la Azienda sanitaria, in cui gli utenti esprimono bisogni differenziati, risulta difficile la adozione asettica delle tecniche e degli strumenti fornitici dagli studi riguardanti la impresa.

Anche in questa occasione un punto di partenza è stato fornito a livello comunitario attraverso la individuazione di tre elementi validi per esprimere un giudizio sulla qualità di un servizio.

Ci riferiamo a: il costo; la rispondenza alle attese dei soggetti che erogano e ricevono il servizio; gli effetti sulla coesione sociale.

Ecco che quindi parlare di qualità nei servizi erogati dalla Asl richiede l’adozione di una più ampia visione del problema che tenga conto di tutto il processo interno che conduce alla erogazione senza tralasciare altri aspetti quali la organizzazione del servizio; l’utilizzo, rectius la scelta, delle risorse impiegate per offrire un servizio anziché un altro, ecc.

In una ottica tesa alla soddisfazione del cittadino/utente, la PA – sulla falsariga di quanto avviene in ambito aziendale privatistico –ha adottato standard qualitativi ed ha intrapreso percorsi finalizzati all’acquisizione di certificazioni, in modo da potersi offrire con un maggiore appeal.

Quando affermiamo, quindi, che la qualità è un processo intendiamo dire che essa subisce una evoluzione dovuta ad una serie di fattori quali: il processo di apprendimento; il miglioramento del grado di giudizio espresso dall’utente; la evoluzione delle tecniche, ecc.

5. Il ruolo del personale interno alla struttura

Questo sforzo ha indotto a privilegiare alcuni aspetti connaturati alla erogazione del servizio, ci riferiamo alla ricerca del miglioramento continuo, al coinvolgimento di tutti gli operatori – dal management ai collaboratori -, alla individuazione di obiettivi da raggiungere attraverso la introduzione di un sistema basato sulla premialità; alla adozione di Carte di Servizi orientate alla introduzione di concetti etici, ecc.

Gli studiosi della materia danno ampio spazio al ruolo svolto dalla organizzazione per il raggiungimento della qualità.

In buona sostanza, il processo di qualità richiede un ampio coinvolgimento di tutti gli attori[16] che costituiscono la filiera (cd sapere condivido), attraverso la condivisione della mission e della vision aziendale così come la motivazione[17] a partecipare ad un processo che mira a garantire l’erogazione di un servizio migliore al cittadino ed, in ultima analisi, al Paese.

In questa ottica la gestione delle risorse umane assume un ruolo preponderante atteso che la qualità, rectius il processo che sostiene la qualità, presuppone la introduzione di una apposita cultura che, spesso si scontra con atteggiamenti improntati al puro e semplice rispetto delle regole e, quindi, molto distanti da quei comportamenti virtuosi basati sulla innovazione.

Un quadro che esprime perfettamente tale situazione lo possiamo trovare analizzando il settore sanitario ove si scontrano diverse anime: quelle orientate alla innovazione (in prevalenza, l’area tecnica) e quelle ancorate al pedissequo rispetto dei codici e dei protocolli interni (in prevalenza, l’area medica e amministrativa).

Per superare tale deficit culturale occorre puntare sulla formazione interna, oltre che sulla informazione, attraverso un processo di aggiornamento che prenda in carico il dipendente sin dal momento della assunzione e lo segua nel corso dell’evoluzione del suo iter professionale/lavorativo[18].

E’ chiaro che la cultura improntata al perseguimento della qualità deve essere sposata in primis dal management, chiamato ad intervenire a due livelli: quello della programmazione strategica e quello della distribuzione di compiti e responsabilità all’interno dell’Azienda.

La necessità di investire sulla formazione deriva dalla constatazione che la erogazione di un servizio di qualità, per il suo carattere di immaterialità, è fortemente dipendente da quelle che sono le competenze/capacità del personale oltre che dall’assetto organizzativo delle risorse umane.

Tra le risorse umane interne alla Azienda sanitaria un ruolo determinante va riconosciuto al personale di front line e di back office che si rapporta con il destinatario della prestazione e che, quindi, ha una netta percezione del grado di qualità/soddisfazione avvertito dall’utente.

Tali risorse vanno valorizzate attraverso l’attivazione di canali interni all’Azienda che permettano un flusso continuo delle informazioni di tipo top down per ottenere un innalzamento del livello qualitativo della prestazione erogata.

E’ inevitabile che il coinvolgimento del personale avverrà prevedendo un sistema di premialità[19] individuando cioè incentivi specifici ai fini del perseguimento degli obiettivi di miglioramento della qualità.

6. La comunicazione e il ruolo dell’utente

La comunicazione[20] rappresenta uno strumento fondamentale attraverso il quale la Azienda sanitaria riesce a comunicare con il cittadino, ma anche con il più generico portatore di interessi (istituzioni locali, associazioni, organizzazioni sindacali, media, ecc.) e a trasmettergli la disponibilità a prestare attenzione alle sue istanze[21].

La struttura aziendale preposta alla comunicazione (URP) si apre ai cittadini al fine di renderli partecipi dei servizi erogati dall’Azienda; inoltre, fornisce loro informazioni e riceve suggerimenti, osservazioni e reclami.

Ai sensi della Legge n. 150 del 2000, detto Ufficio promuove e sviluppa –limitatamente all’aspetto qualità -, in collaborazione con il Gruppo di lavoro per il raggiungimento della qualità, la comunicazione interna ed esterna, attraverso:

o la cura, la realizzazione grafica, il reperimento e l’inserimento dei contenuti di informazione contenuti nel sito internet dell’Azienda;

o la cura e l’l’aggiornamento della segnaletica e della cartellonistica, oltre alla realizzazione di brochure informative;

o la promozione e il coordinamento di gruppi di miglioramento della qualità nell’ambito della comunicazione.

L’Ufficio URP aiuta il cittadino/utente riguardo all’esercizio del diritto di accesso di cui alla Legge 241/90 così come all’esercizio del diritto di accesso ai propri dati, ai densi del Decreto Legislativo n. 196/2003[22]; oltre che nella consultazione dei tempi di attesa per prestazioni ed esami.

Chi utilizza il servizio valuta la qualità della prestazione prendendo in considerazione una serie di aspetti, quali: il contenuto della prestazione, la sua economicità, ecc.

Le tecniche adottate per la comunicazione (orale, scritta, a mezzo web, telefonica, ecc.) non devono essere esclusivamente di tipo referenziale; l’utente deve potere trarre un vantaggio dalle notizie che gli sono fornite dall’ente.

Per questo motivo occorre monitorare la domanda dotandosi di uffici URP che non facciano solo da raccolta delle istanze/solleciti/reclami ma che sappiano indirizzare la stessa utenza.

L’utilizzo del web permette di fornire al cittadino informazioni circa l’organizzazione della rete di servizi erogati dalla Asl oltre a tutta una serie di informazioni sanitarie utili.

Il sito internet consente di presentare al cittadino, con aggiornamento in tempo reale, il contenuto della Carta dei servizi.

In questo ambito il ruolo del sistema informativo aziendale assume una notevole rilevanza in quanto necessario al supporto tecnico dell’Azienda.

La adozione di politiche per la qualità, da parte della Azienda sanitaria, comporta il miglioramento della qualità dei servizi erogati e, quindi, un miglioramento delle condizioni di vita dei cittadini e delle imprese, con ricadute a livello economico/occupazionale.

A questo punto non può essere sottaciuto il ruolo dell’utente le cui richieste devono servire per riorientare l’ente portandolo a rivedere la propria organizzazione quando questa non sia in linea con le aspettative di chi attende la erogazione di un servizio.

In questa ottica il ruolo dell’utente diventa un altro importante tassello del processo di miglioramento della qualità in quanto egli diventa sì giudice delle prestazioni erogate ma al tempo stesso permette all’ente di valutare i processi che supportano la erogazione del servizio in una ottica diversa ma complementare[23].

7. Un protocollo per la implementazione di un sistema qualità all’interno dell’Azienda sanitaria

Sulla scorta delle esperienze prodotte a livello nazionale da diverse Aziende sanitarie ci permettiamo di fornire al lettore alcuni spunti di riflessione finalizzati alla introduzione in ambito aziendale di un sistema qualità, partendo dal presupposto che le aziende di tale settore forniscono cure, utilizzando locali, strumentazioni e personale.

I processi sono l’insieme delle attività diagnostiche e terapeutiche rivolte all’utente; i risultati rappresentano gli effetti (positivi o negativi) delle prestazioni erogate.

Occorre, in prima battuta, prevedere un "organigramma aziendale per la qualità" comprendente la:

1. costituzione di un Gruppo di lavoro[24] per il raggiungimento della qualità, con il compito di:

a) elaborare un piano operativo tendente al miglioramento della qualità[25]; (cd Piano Qualità Aziendale[26]);

b) presentarlo alla Direzione Generale affinchè lo approvi

c) gestire il Piano della Qualità aziendale con responsabilità diretta nella sua attuazione

d) promuovere, coordinare, supportare la definizione di strumenti quali: linee guida, profili di cura, audit clinici, riesami sistematici delle casistiche e monitoraggio del loro utilizzo

e) parteciparlo ai professionisti interni all’Azienda coinvolti a vario titolo in questo processo (personale: medico, sanitario non medico, tecnico, amministrativo);

f) individuare e proporre alla Direzione generale la nomina di referenti qualità e di professionisti con compiti di auditor; coordinare le attività del Sistema Qualità Aziendale.

g) recepire le esigenze di formazione rilevate dal personale per elaborare, in collaborazione con altre strutture interne a ciò preposte piani di formazione per la qualità.

h) predisposizione di questionari[27] atti alla valutazione della qualità percepita dei servizi ospedalieri da parte dei cittadini/degenti.

2. nomina di un referente qualità all’interno delle singole unità operative/uffici. Tali figure vanno opportunamente formate e sono chiamate ad interagire con il Gruppo di lavoro per il raggiungimento della qualità. Esse individuano i problemi e gli scostamenti dal Piano e svolgono attività di tutoraggio negli ambiti e per la materia di loro competenza.

Nello specifico sono chiamati a valutare:

a) la situazione strutturale (per es. disponibilità ed ampiezza di locali, servizi igienici, adeguamento alla: legge 626 contro gli infortuni e alle norme anti incendio; legge in materia di protezione dei dati personali, ecc.);

b) la disponibilità e l’adeguamento tecnologico (per es. dotazione delle sale operatorie, anzianità delle apparecchiatura diagnostiche, smaltimento dei rifiuti, gestione delle cucina e del servizio di sterilizzazione ecc.);

c) l’organizzazione del lavoro (per es. disponibilità di protocolli operativi e di linee guida, coinvolgimento ed informazione del paziente nel momento del ricovero e della dimissione ecc.).

d) il processo qualità in base ai criteri ed agli standard definiti dal Gruppo di lavoro sulla qualità[28]. Fanno da collettori per la raccolta dei questionari per misurare la qualità percepita somministrati all’ utente

3. nomina di professionisti con compiti di auditor[29], che svolgono – dopo una adeguata opera di formazione – attività ispettiva[30] e riportano: al Gruppo di lavoro per il raggiungimento della qualità in merito al raggiungimento o meno degli standard prefissati; ai responsabili delle singole unità operative per discutere gli scostamenti dal Piano qualità.

Si relazionano, inoltre, con gli altri auditor per valutare le performance relative alla intera struttura. La valutazione si articola attraverso un processo ciclico, l’audit cycle, che può essere riassunto nei seguenti quattro punti:

a) definizione dei criteri di buona qualità delle cure,

b) raccolta dei dati di attività,

c) confronto della performance con i criteri predefiniti ed individuazione degli scostamenti,

d) introduzione dei cambiamenti clinici ed organizzativi necessari per migliorare la qualità.

Una volta delineato l’organigramma qualità andranno fissati gli impegni che l’Azienda intende assumere verso il cittadino/utente.

Un punto di partenza può essere rappresentato dai seguenti aspetti:

* progetto accoglienza; da elaborare grazie all’apporto di una serie di risorse professionali presenti all’interno dell’Azienda e con l’ausilio anche di attori esterni. In prima battuta, si pensi al Tribunale per i diritti del malato ed alle associazioni di volontariato presenti in Azienda. Occorre evitare di focalizzare l’attenzione sulla gestione dell’accoglienza legata solo al ricovero, programmato o meno, per intendere l’accoglienza a 360°, prendendo in considerazione anche l’accesso, rectius gli accessi successivi alla struttura così come le visite effettuate dai familiari, al fine di incrementare la stima e la fiducia da parte del cittadino/utente nei confronti dell’Azienda sanitaria.

* gestione del rischio clinico; va ridotto il rischio di errore, individuando i momenti critici legati alle prestazioni sanitarie erogate, individuando ed elaborando apposite liste di controllo, linee guida e procedure operative mirate alla sicurezza degli utenti e degli operatori. Si reputa necessario procedere alla costituzione di un Gruppo di lavoro sul Rischio clinico, affinchè rediga una serie di Protocolli atti alla gestione degli eventi avversi e la messa a punto delle iniziative per il miglioramento della sicurezza del paziente.

* accreditamento istituzionale e di eccellenza;

* certificazione ISO 9001-2000; su questo e sul precedente punto si rimanda, per esigenze di sintesi, a quanto indicato nel paragrafo 3

* linee guida. Vanno redatte, da un apposito Gruppo di lavoro multi disciplinare, al fine di fornire all’Azienda uno strumento di governo clinico finalizzato ad orientare l’organizzazione aziendale verso l’appropriatezza e l’efficacia delle prestazioni.

[1] L’Autore è docente incaricato presso la Università degli Studi “Gabriele D’Annunzio” di Chieti, C.d.L. in Tecnico di Laboratorio Biomedico e C.d.L. in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche – Specialistica, di Diritto Pubblico e Diritto Privato

[2] A tale proposito non può sottacersi l’impegno della CE che già nel 1999 si proponeva “di fare dell’Unione europea l’economia basata sulla conoscenza più competitiva e più dinamica del mondo entro il 2010”, tale obiettivo avrebbe consentito di implementare il numero di posti di lavoro e di migliorare il PIL dei singoli Stati membri.

[3] Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 "Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421" che disciplina i rapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali da parte delle strutture sanitarie pubbliche e private. Agli articoli 8, 10 e 14 stabilisce l’adozione di un sistema di Verifica e Revisione della Qualità (VRQ) per la determinazione dei requisiti necessari a diventare produttori del SSN oltre alla “verifica e la revisione della qualità delle prestazioni come metodo adottato in via ordinaria”.

[4] Tra la sterminata letteratura sull’argomento ci si limita a fare riferimento a Management della Sanità, n. 40/2009, contiene un Dossier su Valutazione e Qualità in Sanità; Di Stanislao F., Liva C. (1998) Accreditamento dei Servizi Sanitari in Italia Ed. Centro Scientifico Editore; Scrivens E. (1997) Accreditamento Dei Servizi Sanitari. Esperienze Internazionali a confronto Ed. Centro Scientifico Editore; Loiudice M. (1998) La Gestione del cambiamento in Sanita’, Ed. Centro Scientifico Editore; Focarile F. (1998) Indicatori di Qualita’ nell’assistenza Sanitaria, Ed. Centro Scientifico Editore; Baraghini G., Capelli M. (1997) Il Sistema Qualita’ ISO 9000 in Sanita’, Ed. Franco Angeli; Liva C., Di Stanislao F. (1996) L’accreditamento dei Servizi Sanitari. uno strumento per la promozione della Qualità, NAM, vol. 12; Ranci Ortigiosa E. (2000) La valutazione di qualità nei servizi sanitari; Ed. Franco Angeli; Liberati A., La medicina delle prove di efficacia, potenzialità e limiti della Evidence Based Medicine, Ed. Il Pensiero Scientifico, Roma.

[5] “…la qualità è strettamente connessa con la razionalità esistente nelle entità volta per volta considerate; il perseguimento della qualità dell’organizzazione, della gestione, del servizio, degli altri outpout è essa stessa espressione di razionalità”.. tratto da “Le politiche per la qualità dei servizi pubblici”; Editore Rubettino, 2007

[6] “ le ISO 9000 / VISION quando applicate tenendo in considerazione le specificità del contesto sanitario possono diventare un modello di riferimento capace di sostenere il miglioramento continuo e soprattutto essere condiviso dai professionisti che operano in strutture sanitarie a partire da medici e infermieri.” Baraghini G., , Trevisani B., Laura Roli L., Le ISO 9000 in sanità. La vision per “governare” bisogni e richieste. Ed. Franco Angeli, 2002

[7] La Joint Commission è nata negli Usa nel 1951 con il fine di migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria degli ospedali americani.

[8] “La qualità diventa una vera e propria strategia competitiva parte della missione aziendale, e quindi il fine di un processo produttivo e progettuale.” Tratto da Wikipedia

[9] L’istituto dell’accreditamento nel nostro Paese è stato introdotto attraverso il D.lgs. 502 del ’92 allorché, all’art. 8 comma 7, è sancito che «le Regioni e le Unità Sanitarie locali adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti previsti». Per nuovi rapporti si intendono quelli destinati a sostituire le vecchie convenzioni, come previsto dalla Legge delega n. 421 del 23 ottobre 1992. La Corte Costituzionale, con la Sentenza n. 416 del 21-28 luglio 1995 formula una prima definizione di accreditamento : (omissis...) l’accreditamento è una operazione da parte di una autorità o istituzione (nella specie regione), con la quale si riconosce il possesso da parte di un soggetto o di un organismo di prescritti specifici requisiti (c.d. standard di qualificazione) e si risolve, come nella fattispecie, in iscrizione in elenco, da cui possono attingere per l’utilizzazione, altri soggetti (assistiti-utenti delle prestazioni sanitarie). (omissis.....)

[10] Secondo la definizione di Sackett D.L. et al. «È il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche». tratto da Wikipedia

[11] La Qualità totale (in inglese "Total Quality Management"; in francese "Qualité totale"; in spagnolo "Gestión total de calidad") è un modello organizzativo adottato da tutte le aziende leader mondiali e rappresenta una svolta importante nella gestione della qualità. Secondo questo approccio, nato in Giappone e diffuso negli Stati Uniti verso gli anni’50, tutta l’impresa deve essere coinvolta nel raggiungimento dell’obiettivo (mission). Ciò comporta anche il coinvolgimento e la mobilitazione dei dipendenti e la riduzione degli sprechi in un’ottica di ottimizzazione degli sforzi. Tratto da Wikipedia

[12] La filosofia alla base del TQM parte dal superamento dei concetti di qualità del servizio (efficacia terapeutica) e di qualità del sistema (certificazione, accreditamento), per arrivare al controllo della organizzazione aziendale attraverso la stima della qualità programmata e della qualità erogata. Senza tralasciare di considerare, rectius valutare, i rapporti con il cittadino/utente, con riferimento alla qualità prevista e alla qualità percepita. In ultimo possono/debbono essere adottate tecniche di comparazione cd “benchmarking”.

[13] “La customer satisfaction nelle Pubbliche Amministrazioni – Dipartimento della Funzione Pubblica”, Editore Rubettino, 2003

[14] La Carta dei Servizi Sanitari. rappresenta il patto tra le strutture del SSN e i cittadini, secondo i seguenti principi informatori: imparzialità nell’erogazione delle prestazioni e uguaglianza del diritto all’accesso ai servizi; piena informazione dei cittadini utenti sui servizi offerti e le modalità di erogazione degli stessi; definizione di standard e assunzione di impegni da parte dell’Amministrazione locale rispetto alla promozione della qualità del servizio e alla determinazione di modalità di valutazione costante della qualità stessa; organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti dei cittadini; ascolto delle opinioni e dei giudizi, sulla qualità del servizio, espressi dai cittadini direttamente o tramite le Associazioni che li rappresentano attraverso modalità e strumenti di partecipazione e coinvolgimento.

[15] Nel DPCM 19.5.1995 concernente lo “Schema generale di riferimento della Carta dei servizi pubblici sanitari”, al punto 1.3 dell’allegato, il modello dell’analisi partecipata della qualità APQ è stato indicato come strumento per la verifica del rispetto degli standard promossa periodicamente dalle ASL e realizzata in collaborazione con i cittadini e le loro organizzazioni.

[16] “Coinvolgimento del personale sin dalla fase d’avvio dei percorsi di miglioramento della qualità, valorizzazione del ruolo del personale – in modo particolare di contatto – attivazione di canali di comunicazione a sostegno dello scambio informativo e formativo. Ri-definizione degli strumenti e dei processi di lavoro in stretta collaborazione con il personale addetto…” Editore Rubettino, op. cit.

[17] Vanno programmate riunioni per introdurre i concetti generali, oltre a riunioni periodiche di processo, il tutto all’interno di un articolato programma di formazione.

[18] Va comunque detto che, in ambito sanitario l’adozione di strumenti e tecniche finalizzate al miglioramento della qualità dei servizi erogati è da anni diventato un ‘comune modo di pensare’ entrando a fare parte delle politiche aziendali. Basti pensare al ruolo svolto dalla Carta dei servizi, alla attività dedita alla formazione (ECM), all’utilizzo di strumenti per misurare la customer satisfaction, al ricorso alla balanced scorecard (quale strumento di misurazione delle performance) per arrivare al coinvolgimento delle associazioni di volontariato. A queste ultime, ma non solo, è riconosciuta una funzione di stimolo e di controllo attraverso la denuncia di “eventi sentinella” e di “eventi eccellenza”. Le situazioni che fanno registrare picchi di eccellenza vanno replicate, ove possibile, in altre realtà della stessa azienda, regolamentandoli attraverso protocolli e procedure.

[19] Si suggerisce di ricorrere non ad una incentivazione a pioggia, come spesso avviene!, ma di prevedere che gli incentivi siano legati al raggiungimento di altri obiettivi, in questo caso di qualità, da definire in sede di programmazione.

[20] Marino G., Scatolini E., Guerzoni A., La comunicazione in sanità e il ruolo giocato dai mass media, in Panorama della Sanità, n. 14/2009 analizzano come le Asl spesso non siano dotate di uffici sufficientemente qualificati per svolgere un servizio così delicato. La carenza sussiste, a detta degli autori, anche a livello di management aziendale - in quanto manca la percezione di cosa può interessare un giornale o un qualsiasi altro organo di informazione.

[21] Si fa riferimento al cd. “approccio partecipativo” per indicare una procedura di valutazione dei servizi sanitari, caratterizzata dalla sua impostazione partecipativa, che prevede il coinvolgimento di cittadini, associazioni, volontariato ed operatori non solo come fonte di informazione, ma anche come soggetti attivi nella realizzazione dell’indagine e come utilizzatori dei risultati.

[22] Codice in materia di protezione dei dati personali.

[23] “Uno degli aspetti critici dell’implementazione di qualunque politica orientata alla qualità è rappresentato dalla gestione della partecipazione dell’utente, poiché come più volte osservato è da considerarsi a tutti gli effetti parte attiva del sistema, fattore produttivo”. Editore Rubettino, op. cit., pag. 53

[24] E’ ipotizzabile la costituzione di un Ufficio di staff alla Direzione generale che coordini anche le attività di comunicazione interna ed esterna. Detto Ufficio opera in osservanza della normativa di settore e. collabora attivamente con le diverse Direzioni per sostenere e tenere monitorati gli impegni assunti per la qualità. Tale struttura sarà composta da personale sanitario, amministrativo e tecnico, al fine di sviluppare un sistema di gestione della qualità aziendale esplicito, coordinato, condiviso, e diffuso.

[25] Il Piano operativo deve prevedere il raggiungimento di risultati pre stabiliti, ad es. l’accreditamento istituzionale, la riduzione degli errori sanitari, la riduzione del contenzioso con gli utenti, ecc.

[26] Vanno definiti i criteri della qualità che il servizio deve avere e gli standard. In questa fase è opportuno procedere al coinvolgimento di diversi attori, quali: gli esperti (interni ed esterni all’Azienda), i portatori di interessi, i cittadini, ecc.

[27] Detti questionari sono somministrati dal personale infermieristico presente nella struttura/servizio/ambulatorio, opportunamente formato alla bisogna. I questionari sono valutati dal Gruppo di lavoro con il concorso del Servizio Infermieristico e dell’Ufficio Relazioni con il Pubblico

[28] Ad es., presso una Unità Operativa con attività di degenza, vanno scrutinati una serie di aspetti a partire dalla: adeguatezza degli spazi interni; alla presenza di “percorsi privacy”; alla rispondenza dei locali alle prescrizioni in materia di sicurezza sul lavoro; alla presenza numerica di personale sanitario e ausiliario in linea con gli standard ufficiali, ecc.

[29] Si reputa che l’audit clinico-organizzativo così come la misura dei risultati con indicatori di processo e outcome sono elementi indispensabili per una gestione controllata dei processi.

[30] Da sottolineare che l’attività ispettiva (cd verifiche) deve essere condotta in una ottica basata sulla effettiva rispondenza degli aspetti organizzativi e clinici ai protocolli ed alle norme di settore e non deve, invece, orientarsi ad una mera ricognizione dell’esistente.