Sostanze stupefacenti e Terapia sostitutiva
Sostanze stupefacenti e Terapia sostitutiva (c.d. Substitution) – RFT e Svizzera
Abstract: “Heilen, statt bestrafen”, è stata, da parecchio tempo, la “Maxime”, che avrebbe dovuto “sovrintendere” il trattamento di tossicodipendenti, che hanno commesso reati, per procurarsi lo stupefacente. All’atto pratico, però, seguire questa “direttiva”, si è rivelato piuttosto arduo, in ispecie per quanto riguarda tossicodipendenti da sostanze oppioidi. L’articolo che segue, ha per oggetto, i “modelli”, che sono stati seguiti nella RFT e in Svizzera.
RFT
Per “Substitution” s’intende la prescrizione, da parte di un medico, di medicinali a contenuto di sostanze stupefacenti (“ärztlich verschriebener Betäubungsmittel”) di cui al § 5, Abs. 1, S. 2, “BtMVV – Betäubungsmittel- Verschreibungsverordnung”, a un paziente tossicodipendente (da oppioidi), nell’ambito di una terapia.
La tossicodipendenza, può aver avuto origine, dall’abuso di oppioidi ottenuti lecitamente o illecitamente.
Scopo precipuo della “Substitutionsbehandlung”, è una futura astinenza del paziente da oppioidi, ma, anche, di:
- garantire la sopravvivenza stessa del paziente
- stabilizzare la salute dello stesso
- assisterlo e curarlo per quanto riguarda le cosiddette Begleiterkrankungen.
Possono essere utilizzati, nella RFT, quali “Substitutionsmittel” (§ 5, Abs. 6, S. 1, BtMVV), i seguenti medicinali: Levomethadon, Methadon, Buprenorphin, Codein, Dihydrocodein.
Ogni prescrizione di questi medicinali, deve essere contrassegnata, sulla ricetta, dalla lettera “S”.
I presupposti per la prescrizione di un medicinale, cosiddetto sostitutivo, sono previsti dal § 13, Abs. 1, BtMG e dal § 5, Abs. 2, BtMVV.
Il medico deve adempiere l’obbligo, di comunicare l’avvenuta prescrizione, al “Substitutionsregister” (§ 5 b, Abs. 2, BtMVV) e avere una “suchttherapeutische Qualifikation”, vale a dire, aver frequentato (almeno) la “Fortbildung “Suchtmedizinische Grundversorgung” (50 ore). Tuttavia, il § 5, Abs. 4, BtMVV, prevede anche la possibilità, che il “Substitutionsmittel” possa essere prescritto da un medico non avente la predetta “Qualifikation”, al quale, è raccomandato, di avvalersi di un “Konsiliararzt” (consulente specializzato).
La “Bundesärztekammer” (Ordine federale dei Medici) ha facoltà, di pubblicare direttive per quanto concerne: 1) inizio e prosecuzione della terapia sostitutiva, 2) il medicinale da impiegare, 3) i presupposti per la prescrizione di “Substitutionsmittel” (che il paziente, non necessariamente, deve assumere presso il medico, ma può farlo anche in ospedale, in farmacia o in un “ambulanten Pflegeheim”, 4) i controlli e la documentazione da redigere.
La direttiva della “Bundesärztekammer”, è stata pubblicata il 2.10.17 sul “Bundesanzeiger”. Se il medico si attiene a questa direttiva (“BÄK-Richtlinie”), si presume, che la terapia venga eseguita secondo gli “allgemein anerkannten Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft”.
Il principio, secondo il quale il medicinale sostitutivo, deve essere assunto, se non presso il medico prescrivente, in una delle predette strutture sanitarie, soffre un’eccezione. Al fine di garantire la continuità della terapia (se non puòessere assicurata altrimenti), è consentita la prescrizione e la consegna di un medicinale sostitutivo, necessario per un periodo di tempo tra i 2 e i 5 giorni e, se al paziente è concessa la cosiddetta eigenverantwortliche assunzione del medicinale. In questi casi, il l medicinale è consegnato al paziente, nelle dosi necessarie per il predetto periodo di tempo.
Presupposti sono: a) che il decorso della terapia lo consenta, b) che rischi di una “Selbstgefährdung” o di una “Fremdgefährdung”, siano da escludere o, comunque, siano minimi, c) che la ricetta sia contrassegnata con la lettera “Z”. In ogni caso, ai fini della prescrizione, il paziente deve essere presente, quando il medico prescrive il medicinale.
Vi èuna normativa speciale, per quanto riguarda la prescrizione di diamorfina.
L’impiego di diamorfina, quale sostanza sostitutiva, è stata resa possibile a seguito della legge 15.7.2009. Il trattamento del paziente, può avvenire esclusivamente in strutture riconosciute dal Governo di un Bundesland, con collegamento all’”örtlichen Suchthilfesystem” e qualora vi sia personale specializzato.
Il trattamento è riservato a persone dipendenti da sostanze oppiacee da almeno 5 anni, con sintomi somatici gravi, di età superiore a 23 anni e per i quali, due (precedenti) trattamenti di disintossicazione, di cui uno della durata minima di sei mesi, non hanno avuto effetto.
Nella RFT, il “Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte“, è delegato a “tenere“ il “Substitutionsregister“ (Registro contenente le prescrizioni di medicinali sostitutivi, operate dai medici e il nome dei pazienti). Tutti i medici, che prescrivono medicinali sostitutivi a persone oppiodipendenti, sono tenuti a trasmettere, senza dilazione, i dati previsti dal § 5 b, Abs. 2, BtMVV.
Con l’istituzione di questo registro, si è inteso, evitare “Mehrfachverschreibungen von Substitutionsmitteln” e controllare l’avvenuta prescrizione di medicinali del genere.
Vediamo ora qualche dato statistico.
Il numero dei pazienti, ai quali sono stati prescritti medicinali sostitutivi, è stato, tra il 2016 e il 2025: di 78.500 (le cifre sono arrotondate) persone. Nel 2016; di 79.400 nel 2018; di 81.300 nel 2020; di 81.200 nel 2022; di 80.400 nel 2024 e di 78.800 nel 2025.
E il numero dei medici, che hanno prescritto “Substitutionsmittel”?
La loro “Anzahl” è stata relativamente alta tra il 2016 (2.590) e il 2019 (2.607), per poi calare sensibilmente: 2.545 nel 2020; 2.444 nel2022; 2.434 nel 2024 e 2.373 nel 2025.
Il 21% di questi medici, senza specializzazione specifica, si è avvalsa del supporto di cosiddetti Konsiliarärzte (che sono medici specializzati “suchtmedizinisch” e forniscono consigli ai loro colleghi, privi di specializzazione in materia).
Qual’è la percentuale dei pazienti, che hanno avuto – in media - i medici, che hanno prescritto medicinali sostitutivi?
Secondo la statistica del “Bundesamt für Arztneimittel und Medizinprodukte“, è stata, negli ultima anni: 1) fino a 10, del 40%; 2) tra 11 e 50 il 35%; tra 51 e 100, il 16%; più di 100, il 9%:
Il “Substitutionsmittel” più prescritto e impiegato?
- il Levometadone: 36,6%, seguono:
il Metadone: 32,0%
il Buprenorfin: 24,2%.
Il Metadone era stato impiegato:
nel 72,1% nel 2002, per poi calare al 60% nel 2009, al 38% nel 2018 e al 32,0% nel 2025.
Nel 2025, il trattamento con diamorfina, è stato eseguito in 18 strutture, site in7 “Bundesländern” della RFT.
L’1.7.25, i pazienti ivi ricoverati, sono stati 1.520.
A decorrere dalla data di entrata in vigore del “Diamorphingesetz” (2009), le strutture, che hanno eseguito il trattamento con questa sostanza, sono aumentate da 7 a 18 e il numero dei pazienti dallo 0,3% all’1,9%.
Svizzera
In Isvizzera, una legge del 1975, ha previsto la “Substitution” (detta “Substitutionsgestützte Behandlung oppiumabhängiger Personen”), che va di pari passo con trattamenti somatici, psicoterapeutici e sociopedagogici. Il medicinale sostitutivo, è il metadone e la somministrazione dello stesso, si è rivelata efficace ai fini, anche, del: 1) miglioramento dello stato di salute del paziente; 2) dei presupposti per una futura astinenza da sostanze stupefacenti; 3) per fare sí, che la persona si distacchi da certi ambienti; e 4) venga meno l’esigenza della “Beschaffungskriminalität” (commissione di reati, per procurarsi il denaro necessario per l’acquisto della sostanze stupefacente).
Il trattamento dei tossicodipendenti da oppioidi, avviene, prevalentemente, ad opera di medici di base (ca. 60%), ma anche in ospedali e cliniche specializzate.
La consegna del “Substitutionsmittel”, può essere delegato a farmacie.
Anche in Isvizzera, vige una disciplina particolare per la somministrazione della diacetilmorfina (quale medicinale sostitutivo), di competenza del “Bundesamt für Gesundheit” (Ufficio federale per la Salute). Il trattamento con questa sostanza sostitutiva, può avvenire soltanto in strutture specializzate.
La “Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin”, elabora “Empfehlungen“ per i medici, che hanno in trattamento tossicodipendenti da oppioidi, con regolare aggiornamento delle stesse.
Come in altri Stati europei, anche
nella Confoederatio Helvetica, la diffusione di oppioidi sintetici, negli ultimi tempi, è aumentata considerevolmente. I medici si lamentano degli adempimenti burocratici, ai quali è soggetta la prescrizione di “Oppioidantagonisten”, qual’è, per esempio, il Naxalon. Manca il pragmatismo in materia, dicono alcuni.
“Successi” sono stati registrati nella “kontrollierten, heroingestützten Behandlung (HeGeBe)“.
Ci sono ben 23 “Behandlunszentren” (Centri di trattamento) con 1,900 pazienti.
E passiamo ai dati statistici.
Le persone in trattamento con “Oppioidantagonisten - OAT”, sono, attualmente, più di 10.000.
Abbiamo anche dati relativi agli anni 2000-2005.
Notiamo, che il numero dei pazienti, oscilla tra i
10.000 e i 12.000. Il numero più elevato, è stato registrato nel triennio 2010-2012, con un numero costantemente vicino ai 12.000.
In trattamento, sono stati, prevalentemente, uomini – in media il 70% circa - ma con oscillazioni tra il 58,8% (2008) e il 72,8% (2025).
Il numero delle donne in trattamento – tra il 2000 e il 2025 – è stato, in media, di 4.350. A proposito dei pazienti di sesso femminile, notiamo un considerevole calo negli anni 2022-2025 con 4.264, 4. 228 e 4.100. Complessivamente, il numero dei pazienti (M+ F), è diminuito tra il 2000 (18.393) e il 2024 (14.995).
