Risonanza magnetica: attesa fino a 30 mesi

Risonanza magnetica: attesa fino a 30 mesi

RM presso una struttura nè pubblica, nè convenzionata – Rimborso spese ivi sostenute? - OGH - Austria

Risonanza magnetica: attesa fino a 30 mesi

I  Recentemente l’OGH (Corte Suprema) ha emanato un’attesa sentenza in materia di rimborso spese in favore di una paziente, che si era rivolta a due ospedali pubblici per l’esecuzione di una risonanza magnetica, ottenendo la risposta, che, prima di trenta mesi circa, non sarebbe stata possibile l’effettuazione della RM; ciò, nonostante fosse stata fatta presente dalla paziente, l’urgenza dell’esame diagnostico. Analoga risposta aveva ottenuto da un altro ospedale pubblico, sito anchèesso in zona e al quale pure si era rivolta la paziente.

Da un’analisi del sangue, era emerso, che la paziente aveva “schlechte Pankreas-Werte”, per cui un medico di medicina interna, aveva redatto, il 25.4.23, un’impegnativa, affichè potesse essere effettuata la predetta MR, sussistendo il sospetto di un carcinoma al pancreas.

II  La paziente stessa, era consapevole del fatto, che una malattia del genere, fosse pericolosa e che ogni dilazione doveva essere evitata.

Aveva quindi contattato un istituto radiologico non convenzionato con il servizio sanitario nazionale e il 27.4.23, presso questa struttura, veniva eseguita la risonanza magnetica.

La paziente aveva pagato 360 Euro per questo esame diagnostico. Circa 2-3 ore dopo l’esame, un radiologo la informava telefonicamente, che era necessario un intervento operatorio, intervento eseguito poi nei primi giorni di giugno; seguiva chemioterapia.

III  Nell’Oberösterreich, regione, nella quale la paziente era residente, era stato redatto un “Großgeräteplan”, una specie di elenco delle apparecchiature medico sanitarie, particolarmente costose, nel quale erano indicate 23 apparecchiature di RM; otto altre erano in strutture non convenzionate con il SSN. L’esame radiologico della paziente, non era stato eseguito una delle strutture di cui sopra.

IV  La richiesta intesa a ottenere il rimborso della somma di 360 Euro, pagata dalla paziente, veniva rigettata con “Bescheid” del 7.8. 23, per cui la paziente conveniva in giudizio il SSN.

Motivava la sua domanda, asserendo, che – dato il tempo di attesa presso le 3 strutture sanitarie pubbliche interpellate e presso le convenzionate - non sarebbe stato possibile ottenere l’intervento, certamente necessario a causa del sospetto di carcinoma (sospetto, poi rivelatosi fondato).

Pertanto, riteneva di avere diritto al rimborso di quanto speso.

Parte convenuta deduceva l’infondatezza della richiesta di rimborso, perchè la strumentazione, con la quale era stata eseguita la RM, non figurava nel “Großgeräteplan”. Le RRMM presso strutture sanitarie pubbliche o convenzionate, sarebbero state eseguite entro 20 giorni lavorativi.

VI  Il giudice di 1° grado accoglieva la domanda attorea integralmente.

Il SSN, a suo avviso, era obbligato ad assicurare i necessari accertamenti diagnostici (e le occorrenti cure).

Se, per ragioni organizzative, il SSN non fosse stato in grado di assicurare l’effettuazione di una RM, la paziente aveva diritto di rivolgersi a una struttura non pubblica e non convenzionata.

VII  A seguito di appello, Il “Berufungsgericht” riformava – in parte – la statuizione impugnata, riconoscendo alla paziente un importo di poco inferiore (320,32 Euro) in quanto, nel caso de quo, doveva trovare applicazione l’Abs. 3 e non l’Abs. 1 del § 131 ASVG.

VIII  Proposta “Revision” dalla paziente, il giudice d’appello dichiarava ammissibile questo gravame in quanto l’OGH non aveva ancora deciso la questione, se in caso di mancato rispetto dei termini di attesa di cui alla 7.ma “Zusatzvereinbarung” (accordo integrativo), vi fosse diritto al rimborso.

La resistente chiedeva il rigetto della “Revision”.

IX  L’OGH ha ritenuto parzialmente fondata la proposta “Revision”.

Ha osservato l’OGH, che il SSN (Servizio sanitario nazionale) non ha contestato, che la paziente, in considerazione del quadro clinico, avesse diritto all’esame diagnostico, in quanto vi era sospetto di un carcinoma (al pancreas); la RM eseguita, si appalesava sia “zweckmäßig”, che adeguata (RS 01624099).

È ben vero, che l’assicurato deve rivolgersi, in linea di principio, a strutture sanitarie pubbliche o convenzionate All’assicurato non è, però, precluso, avvalersi di prestazioni fornite da strutture sanitarie, non legate da vincoli contrattuali al SSN (RS 0084811); vi è, in proposito, “freie Arztwahl”, che può però essere circoscritta, se vengono adottati motivi oggettivi (VfGH G  24/98).

XI  È giurisprudenza costante – ha osservato l’OGH – che il diritto al rimborso in favore dell’assistito dal SSN, può essere escluso, se una prestazione può essere fornita da strutture sanitarie indicate nel “Großggeräteplan”.

“Costringendo” il paziente a servirsi delle strutture pubbliche, s’intende fare in modo, che le costose apparecchiature ivi esistenti, siano “ausgelastet” (utilizzate pienamente).

Il ricorso alla “freien Arztwahl” – ha precisato l’OGH – è escluso soltanto se l’assicurato ha la possibilità di ottenere (entro il termine di cui sopra) la prestazione da una struttura sanitaria legata contrattualmente al SSN.

Se la prestazione può essere fornita entro un ragionevole termine, il paziente deve rivolgersi alla sanità pubblica (o a strutture convenzionate).

XII  I giudici di merito, fondatamente, avevano riconosciuto la fondatezza del diritto al rimborso.

La 7.ma “Zusatzvereinbarung” ha previsto, che una RM deve essere effettuata entro 20 giorni lavorativi; in caso di urgenza, entro 5 giorni lavorativi e in “Akutfällen”, immediatamente.

Se questi termini non possono essere osservati, l’assicurato è libero, di rivolgersi a un “Wahlfacharzt für Radiologie”, con diritto di rimborso di quanto a questi versato ai sensi del § 131, Abs. 1, ASVG; ma non ai sensi dell’Abs. 3, legge citata (previsto unicamente per “akute Notfälle”). Erroneamente, i giudici di merito avevano ritenuto l’applicabilità del § 131, Abs. 3, ASVG, anzichè dell’Abs. 1 (che prevede, per il rimborso, un importo inferiore).

Pertanto, in parziale accoglimento della “Revision”, la somma da riconoscere alla paziente, veniva ridotta a 128, 13 Euro.

Parte resistente veniva condannata alla rifusione, in favore della ricorrente, delle spese del procedimento di “Revision”, liquidate in complessivi Euro 223,92 e da pagarsi entro 14 giorni.

XII  Nel caso de quo, vi sono stati ben 3 gradi di giudizio per una somma di denaro, davvero modesta, con riconoscimento, alla paziente, di importi, via via “calanti” (da 360 Euro a 320,32 Euro a 128,13 Euro).

Vien da chiedersi, se, con un minimo di buon senso, il SSN, non fosse stato “besser beraten”, offrire, sin dall’inizio, magari anche in via transattiva, almeno parte dell’esborso effettuato per la RM presso una struttura, la cui apparecchiatura non figurava nel “Großgeräteplan”. Ancora una volta, pare, che quel santo, che in Austria si chiama “Sankt Bürokratius”, ha fatto da padrone, obbligando la paziente a ricorrere persino alla Suprema Corte, per ottenere parte di ciò, che le spettava…..Chi ha fatto “esperienze” analoghe, ben puo capire la “mentalità” di persone del genere….